Appendix 2: Stettbacher, Jenson en de wetenschappelijk onderzoek

12-11-11 door Janneke Een reactie plaatsen

Welke conclusies zijn er te trekken uit mijn verhaal? Konrad Stettbacher¹ en Jean Jenson² zijn voor hulpverleners geen bekende namen — kwam mijn genezing wel echt door hun therapiemethodes? Is er bewijs dat deze therapieën werken? Kan ik deze methodes aan anderen aanraden of niet? Wat vinden deskundigen een goede behandeling voor mensen die psychische problemen hebben door seksueel misbruik in hun kindertijd? En wat voor problemen hebben deze mensen dan? Was ik een uitzondering met de symptomen waarvan ik last had?

In mijn studie Klinische Psychologie aan de Open Universiteit ben ik onderzoek gaan doen naar de hulpverlening aan mensen met een misbruikgeschiedenis. Voor dat onderzoek heb ik veel wetenschappelijke literatuur gelezen, en daarin ben ik op zoek gegaan naar antwoorden op deze vragen.

Wat zijn de gevolgen van seksueel misbruik?

Mensen die hulp zoeken vanuit een geschiedenis van seksueel misbruik, kampen vaak met symptomen die beschreven worden in de diagnose complexe posttraumatische stress-stoornis (CPTSS).³ Deze diagnose komt niet voor in de DSM-IV⁴ (het overzicht van psychische stoornissen zoals dat door psychiaters en psychologen over de hele wereld wordt gebruikt) maar is door de bekende Amerikaanse psychiater Judith Lewis Herman³ voorgesteld als diagnose voor mensen met psychische problemen die veroorzaakt zijn door een chronisch trauma.

In de DSM-IV komt wel de diagnose posttraumatische stress-stoornis (PTSS)⁴ voor, met verschijnselen die kenmerkend zijn voor mensen die als volwassene een enkele traumatische gebeurtenis meemaken, bijvoorbeeld een verkeersongeluk of een verkrachting. Mensen met PTSS zijn schrikachtig, hebben last van herbelevingen van de traumatische ervaring en proberen te vermijden dat zij worden geconfronteerd met hun herinneringen. Mensen die als kind langere tijd traumatische gebeurtenissen meemaken, zoals seksueel misbruik of mishandeling, krijgen meer problemen dan alleen PTSS. Zij hebben naast PTSS-klachten ook symptomen als zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag, lichamelijke klachten, sociale problemen, dissociatieve problemen (een verzamelnaam voor verschijnselen als onwerkelijkheid, “mist”, “uit je lichaam gaan” en geheugenproblemen) en gevoelens van eenzaamheid, hopeloosheid, hulpeloosheid, schaamte en schuld.³ Ook is het bekend dat hun herinneringen er “anders” uit kunnen zien dan “gewone” herinneringen, bijvoorbeeld in de vorm van lichamelijke herbelevingen.⁵

Een andere benaming die wel wordt gebruikt om de gevolgen aan te geven van langdurige traumatische ervaringen is “disorders of extreme stress not otherwise specified” (DESNOS).⁶ De diagnose DESNOS omvat dezelfde symptomen als CPTSS — symptomen die duidelijk herkenbaar zijn in mijn verhaal.

Er is niet bekend hoeveel mensen last hebben van CPTSS of DESNOS, omdat vaak een andere diagnose wordt gesteld zoals PTSS, borderline persoonlijkheidsstoornis of dissociatieve identiteitsstoornis.³ Wel geven de cijfers aan dat een aanzienlijk deel van de psychiatrische patiënten een geschiedenis van seksueel misbruik heeft: in verschillende onderzoeken bleek 36%, soms zelfs 70%, van de vrouwelijke psychiatrische patiënten als kind seksueel te zijn misbruikt.⁷ Vaak vertellen zij aan hulpverleners niet uit zichzelf over hun misbruikervaringen, soms omdat zij geen verband zien tussen hun problemen en hun geschiedenis, soms omdat zij hun herinneringen niet als herinneringen herkennen of geen herinneringen meer hebben, soms omdat zij slechte ervaringen hebben met praten over hun geschiedenis.⁸ Ik was dus zeker niet de enige psychiatrische patiënt met een dergelijke geschiedenis, en niet de enige die daarover zweeg.

Wat werkt en wat niet?

Het eerste wat duidelijk wordt uit wetenschappelijk onderzoek, is dat “niets doen” niet helpt bij mensen met CPTSS — bij mensen die op een wachtlijst staan worden de symptomen waarvan zij last hebben niet minder.⁹ Mensen die problemen hebben door een misbruikgeschiedenis genezen niet spontaan, er is bij hen geen sprake van dat “de tijd alle wonden heelt”. Dat maakt het heel waarschijnlijk dat ook ik niet spontaan ben genezen in de jaren dat ik met zelfhulptherapie bezig was, maar dat het de therapie is geweest die mij daadwerkelijk heeft geholpen.

Het volgende wat opvalt in de wetenschappelijke literatuur, is dat het contact met de therapeut wordt gezien als een essentieel helend onderdeel van de therapie.¹⁰ Aangezien ik de therapie helemaal alleen deed en het contact met een therapeut dus wegviel als mogelijk genezend element, is mijn verbetering waarschijnlijk geheel toe te schrijven aan de therapiemethode die ik gebruikte.

Er bestaan veel therapiemethodes voor mensen die last hebben van de gevolgen van misbruik. Exposure,¹¹ EMDR,¹² cognitive processing therapy,¹³ de self-trauma therapy van John Briere¹⁴ en een vorm van cognitive processing therapy waarin gewerkt wordt met “hot cognitions”,¹⁵ worden in de onderzoeksliteratuur genoemd als goede behandeling voor mensen met traumatische ervaringen. Uit onderzoek naar deze therapiemethodes blijkt over het algemeen dat sommige mensen er veel aan hebben, anderen een beetje, en dat het bij weer anderen niet helpt.¹⁶ Voor veel mensen is de onderzochte therapie niet voldoende, maar vaak is dat onderzoek gedaan over slechts zes of acht sessies, terwijl mensen in de praktijk veel langer in therapie zijn.¹⁷

Wat houden de therapiemethodes in die beschreven worden in de wetenschappelijke literatuur? Zijn er overeenkomsten tussen deze therapiemethodes en de therapieën van Stettbacher en Jenson, of hebben Stettbacher en Jenson een heel andere, eigen aanpak? Welke voor- en nadelen zitten er aan de verschillende methodes?

Exposure en EMDR

Exposure bestaat uit het beschrijven van herinneringen en gevoelens — vergelijkbaar met stap 1 en 2 van Stettbachers therapie en ook onderdeel van Jensons therapie. Exposure is vooral gericht op het laten verdwijnen (“uitdoven”) van angst. Die angst komt boven bij het gedetailleerd vertellen van herinneringen tijdens een exposuresessie, en verdwijnt doordat de cliënt langere tijd (30-45 minuten) in die angstige herinnering blijft terwijl hij of zij ondertussen ontspant met behulp van ademhalingstechnieken en ontspanningsoefeningen.¹¹ Vooral bij mensen met misbruikervaringen wordt aangeraden om exposuretherapie zorgvuldig op te bouwen: beginnen bij minder beangstigende herinneringen en langzamerhand toewerken naar de meest beangstigende herinneringen (graduele exposure).¹⁸ Bij exposure wordt (anders dan in de methodes van Stettbacher en Jenson) van tevoren precies vastgelegd wat iemand gaat vertellen, en tijdens de sessie leidt de therapeut de cliënt met behulp van vragen door de herinnering.

Exposure vergt een duidelijke, overzichtelijke geschiedenis, en is daardoor, denk ik, niet in alle gevallen geschikt. Bij mensen die aan het begin van de therapie weinig besef hebben van wat ze hebben meegemaakt, zoals in mijn geval, is het daarom maar de vraag of deze methode toepasbaar is.

Ook bij EMDR beschrijven mensen hun herinneringen en gevoelens, maar zij zijn daarbij veel meer vrij in wat ze vertellen dan bij exposure. Bij EMDR kunnen mensen tijdens de sessie zelf bepalen in welke volgorde ze over hun herinneringen vertellen, en kunnen ze vanuit de ene naar de andere herinnering overspringen,¹² zoals dat ook kan bij de therapiemethodes van Stettbacher en Jenson. Ook krijgen mensen tijdens EMDR afleiding als zij in hevige emoties terechtkomen: zij moeten dan hun hersens (een beetje) bezighouden met iets anders dan de herinnering, zoals het met hun ogen volgen van een bewegende vinger. Het lijkt erop dat het deze belasting van het werkgeheugen is, tijdens het herbeleven van de herinnering, die ervoor zorgt dat EMDR werkt.¹⁹ Dit in lichte mate belasten van het werkgeheugen gebeurde bij mij ook in mijn zelfhulptherapie doordat ik mijzelf moest blijven sturen in het toepassen van de vier stappen.

Uit onderzoek blijkt dat het herbeleven van een traumatische ervaring in een therapiesessie, zoals bij exposure en EMDR gebeurt, goed werkt bij mensen die als volwassene een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt: hun PTSS-symptomen verminderen erdoor.²⁰ Of deze therapievorm geschikt is voor mensen met een misbruikgeschiedenis (zij hebben immers meer en ernstiger problemen), daarover zijn de meningen verdeeld. Er wordt gewaarschuwd dat de symptomen van een complexe traumatische stress-stoornis erger kunnen worden door exposure²¹ en soms worden daarom therapiemethodes gebruikt die alleen gericht zijn op het oplossen van problemen in het nu.²² Verschillende onderzoekers komen echter tot de conclusie dat de angst voor verslechtering van cliënten met een misbruikgeschiedenis bij het toepassen van exposure niet terecht is,²³ en de meeste onderzoekers vinden het belangrijk om wel herinneringen te verwerken. Therapie waarin mensen de gelegenheid krijgen herinneringen te verwerken blijkt betere resultaten te hebben dan een therapie die zich alleen op het heden richt.²⁴

Om te voorkomen dat problemen erger worden door exposure of EMDR, raden de meeste onderzoekers aan om therapie bij mensen met een complexe posttraumatische stress-stoornis in fasen te verdelen: in de eerste fase wordt ervoor gezorgd dat de persoonlijke situatie enigszins stabiel en veilig is, in de tweede fase kunnen herinneringen worden verwerkt met behulp van exposure of EMDR en in de derde fase wordt een nieuw leven opgebouwd wat betreft sociale contacten en werk.²⁵ Ook Stettbacher en Jenson schrijven dat het belangrijk is om niet te starten met therapie in een onstabiele of onveilige situatie²⁶ en geen plotselinge, grote veranderingen in het persoonlijke leven aan te brengen tijdens het verwerken van herinneringen in de therapie (verandering van werk, relatie e.d.).²

In de wetenschappelijke literatuur wordt door een enkeling opgemerkt dat het uitstellen van het verwerken van herinneringen tot de tweede therapiefase geen goed idee is omdat juist het verwerken van traumatische ervaringen de gewenste stabiliteit kan brengen.²⁷ Als ik naar mijzelf kijk, vermoed ik dat ik in een gefaseerde therapie nooit aan de tweede fase (verwerken) toegekomen zou zijn, met de beperkte therapeutische aanpak die in de eerste fase (stabiliseren) wordt geboden.²⁵ Het vereiste niveau van het kunnen hanteren van mijn gevoelens zonder te vervallen in zelfbeschadiging, zelfmoordpogingen of dissociëren zou ik vermoedelijk niet hebben bereikt als ik niet de kans had gekregen herinneringen te verwerken. Een beetje koffiedik kijken is dit natuurlijk wel, zo achteraf en bij een therapie die ik niet heb gedaan.

Wat in ieder geval een verschil is tussen exposure en EMDR aan de ene kant en de zelfhulptherapie zoals ik die heb gedaan aan de andere kant, is het ontbreken van de vierde stap (opkomen voor behoeftes) bij exposure en EMDR. Zelf heb ik gemerkt dat juist deze stap van aanspraak maken op behoeftes mij hielp om bij rust en ontspanning uit te komen. De derde stap (wat iemand dacht en denkt) komt in exposure en EMDR wel aan de orde maar niet zo systematisch als dat in de vier-stappenmethode gebeurt. Het was deze derde stap die ervoor zorgde dat ik snel stabieler werd toen ik voor het eerst met Stettbachers methode werkte.

Een ander verschil is dat exposure en EMDR alleen in sessies bij een therapeut gebeuren, terwijl Stettbachers en Jensons therapiemethodes, naast sessies bij een therapeut, zelfhulptherapie zijn die de cliënt thuis toepast op momenten dat het verleden het dagelijks leven verstoort. Ik merkte dat dit mij meer beschikbare therapietijd opleverde (ik hoefde niet te wachten op een volgende therapieafspraak maar kon thuis aan de slag), en dat het de therapie effectiever maakte (de oude gevoelens waren er al en hoefden niet opgezocht te worden in een sessie). Maar vooral gaf deze aanpak mij een handvat om mijn dagelijkse problemen aan te pakken — eindelijk was ik niet meer machteloos overgeleverd aan de steeds terugkerende angst en paniek, en crisissituaties liepen niet meer uit de hand. Het houvast dat de vier stappen mij boden was erg belangrijk toen ik me ging realiseren dat mijn “andere wereld” echt gebeurd was: ik weet niet zeker of ik het, met de herinneringen die mij toen overspoelden, gered zou hebben zonder de vier stappen als gereedschap om mijn gevoelens te hanteren. Een behandeling met exposure of EMDR biedt niet een dergelijk handvat voor zelfhulp, en dat zou voor mij een nadeel zijn geweest.

Cognitive processing therapy

In de wetenschappelijke literatuur wordt opgemerkt dat exposure goed helpt tegen angst, maar dat bij traumatische ervaringen ook andere gevoelens en gedachten een belangrijke rol spelen, zoals schaamte, schuld, woede, hulpeloosheid, vernedering en walging.²⁸Anders dan angst, verdwijnen deze gevoelens en gedachten niet vanzelf tijdens het ervaren ervan. Langere tijd in die gevoelens blijven, zoals bij exposure gebeurt, kan zelfs averechts werken: de gevoelens kunnen daardoor versterkt worden.²⁹ Aangeraden wordt om deze gevoelens en gedachten te verwerken via cognitive processing therapy (CPT).¹³

In cognitive processing therapy komen drie aspecten van een herinnering aan de orde: wat er gebeurde, de gedachten van het slachtoffer erbij, en de gevoelens van het slachtoffer, die hij of zij in de therapie kan uiten¹³ — de eerste drie stappen van de therapie van Stettbacher. Bij CPT ligt de nadruk op wat in Stettbachers therapie de derde stap is: het bewust worden en veranderen van gedachten over de traumatische ervaring. De cliënt leert om gedachten uit te dagen en te veranderen, zoals onterechte schuldgevoelens bij wat er is gebeurd.¹³ Aandacht voor het veranderen van gedachten over de traumatische gebeurtenis is er ook bij EMDR, maar op een meer spontane en minder gestructureerde manier dan bij CPT.³⁰ Anders dan exposure, wordt CPT juist wel aangeraden in de beginfase van een therapie,³¹ omdat deze manier van werken mensen snel kan helpen stabieler te worden. Dat is ook wat bij mij gebeurde: toen ik begon met de zelfhulpmethode van Stettbacher was het juist deze derde stap die snel verbetering in mijn situatie bracht.

Sommige auteurs wijzen erop dat ideeën die alleen verstandelijk geloofd worden (“cold cognitions”) weinig verandering brengen, terwijl ideeën die ook echt zo ervaren worden (“hot cognitions”) wel verschil maken. Zij bepleiten daarom een andere werkwijze voor cognitive processing therapy waarbij de nieuwe gedachte wordt ingepast in de traumatische herinnering, en raden aan om hiervoor de momenten te gebruiken waarop herinneringen worden getriggerd.¹⁵ Dat heeft veel overeenkomsten met de methodes van Stettbacher en Jenson, die ook de momenten gebruiken dat een herinnering of een oud gevoel wordt getriggerd.

Verschillen tussen CPT en de vier-stappenmethode zijn het ontbreken van de vierde stap in CPT, en de volgorde van de stappen. “Waarnemen, denken, voelen” in CPT is in de therapie van Stettbacher “waarnemen, voelen, denken”. “Waarnemen, voelen, denken” is naar mijn idee een betere volgorde, omdat bij het waarnemen direct gevoelens bovenkomen die om aandacht vragen. Bovendien verdwijnen of veranderen de gevoelens door de stap “denken” (het aanpassen van de betekenis van de traumatische ervaring). Het is dus niet logisch die gevoelens daarna nog weer tevoorschijn te halen: het is immers juist de bedoeling dat ze wegblijven.

Herman en Briere

Judith Lewis Herman beschrijft in haar boek Trauma en herstel ³de aspecten van traumatische ervaringen die in een therapie aan de orde moeten komen: het beschrijven van de traumatische beelden inclusief de lichamelijke gewaarwordingen, het nauwgezet verwoorden van de gevoelens erbij, de betekenis die het gebeurde heeft (“waarom?”, “waarom ik?”, de kwesties van schuld en verantwoordelijkheid en een nieuwe interpretatie van de traumatische ervaring), en tenslotte een morele stellingname waarin de waardigheid en waarde van de overlevende wordt bevestigd. Deze beschrijving van wat er in een verwerkende therapie moet gebeuren komt overeen met de vier stappen van Stettbacher. Hierin voert Herman niet de systematiek door waarmee Stettbacher en Jenson steeds weer elke dag herinneringen laten verwerken, en Herman geeft deze vier elementen niet aan de cliënt mee als gereedschap voor de momenten dat traumatische herinneringen bovenkomen. Maar wat zij beschrijft zijn wel de vier elementen die de vier stappen van Stettbacher vormen.

De meeste overeenkomst is er met de self-trauma therapy van John Briere.¹⁴ In Brieres self-trauma therapy leert de cliënt om een aantal stappen te zetten wanneer nare gevoelens zich opdringen:

1. Triggers opsporen en herkennen (zoals een eigen gedachte of iemand die boos is geworden), “waarbij het soms wat detectivewerk vergt om erachter te komen wat de trigger is”.

2. Een herinnering bij de trigger zoeken (zoals mishandeling door een boze ouder).

3. De gedachte bij de herinnering zien (bijvoorbeeld “hij haat me” of “ik moet iets fout hebben gedaan”). Deze gedachte moet dan in een realistische context worden geplaatst, zodat de realiteit van het heden beter waargenomen kan worden en dergelijke triggers minder oproepen (“ik had dit niet verdiend”, “het kwam niet doordat ik iets fout had gedaan maar doordat hij problemen op zijn werk had/doordat hij dronken was/doordat hij ruzie met mijn moeder had”). Hierbij gaat het er niet om gedachten als “irrationeel” te bestempelen: ze waren logisch op het moment van het trauma. Nu, vanuit het gezichtspunt van het heden, is het echter mogelijk anders naar de gebeurtenis te kijken. Belangrijk is ook dat er verschil is tussen de traumatische situatie en de huidige situatie: toen was het niet veilig, nu wel.

4. Het huidige gevoel beschrijven en uiten (boosheid, angst e.d.).

Briere schrijft dat in self-trauma therapy wordt aangesloten bij wat de cliënt van nature al probeert: verwerken van wat hij of zij heeft meegemaakt door middel van spontane herbelevingen. Deze aanpak zorgt ervoor dat er niet meer wordt opgeroepen dan wat de cliënt kan hanteren. En door het verwerken van zijn of haar herinneringen gaat de cliënt zich steviger en minder overweldigd voelen, en kunnen vervolgens meer en pijnlijker herinneringen in het bewustzijn komen.¹⁴ Dit is ook wat er bij mij gebeurde tijdens mijn zelfhulptherapie met de therapiemethodes van Stettbacher en Jenson.

De stappen 1, 2 en 4 van Briere komen overeen met de beschrijving die Jenson in haar boek geeft van haar therapie, en alle door Briere genoemde stappen komen voor in de therapie van Stettbacher. Maar net als CPT heeft self-trauma therapy de minder logische volgorde “waarnemen, denken, voelen” in plaats van “waarnemen, voelen, denken” zoals in Stettbachers therapie. Ook ligt er in de beschrijvingen van Stettbacher en Jenson meer nadruk op het gebruiken van de therapiemethode in het dagelijks leven, en ontbreekt in self-trauma therapy de vierde stap van Stettbacher. Briere schrijft wel dat het belangrijk is dat de cliënt gaat beseffen dat hij of zij er recht op heeft dat grenzen en integriteit werden en worden gerespecteerd, maar dit is bij hem niet systematisch in de therapiestappen verwerkt, zoals wel het geval is bij de vierde stap in de therapie van Stettbacher.

Conclusie

De problemen die ik had zijn duidelijk terug te vinden in de onderzoeksliteratuur — ik was zeker geen uitzondering met de symptomen waarvan ik last had. Ook was ik lang niet de enige die met een misbruikgeschiedenis in de psychiatrie belandde, en die niets over die geschiedenis kon vertellen.

In de onderzoeksliteratuur ben ik de namen van Stettbacher en Jenson nergens tegengekomen, maar hun ideeën zijn te onderbouwen met onderzoeksresultaten van andere therapiemethodes. Vrijwel alle elementen uit Stettbachers en Jensons therapiemethodes zoals ik die heb gedaan, worden beschreven in de “officiële” therapieën in de wetenschappelijke literatuur bij exposure, EMDR, CPT (inclusief de vorm hiervan die nadruk legt op “hot cognitions”), en Brieres self-trauma therapy. Aangezien is aangetoond dat deze therapieën werken, is het aannemelijk dat de methodes van Stettbacher en Jenson inderdaad kunnen helpen traumatische ervaringen uit de kindertijd te verwerken.

Maar ik denk dat er nog meer te zeggen valt over de therapie zoals ik die heb gedaan. Ja, alle onderdelen van mijn therapie, gebaseerd op een samenvoeging van de methodes van Stettbacher en Jenson, komen voor in wetenschappelijk onderbouwde therapiemethodes. Maar vergeleken met die methodes was mijn zelfhulptherapie completer en werden deze onderdelen samenhangender en systematischer doorgevoerd dan in alle therapiemethodes die ik in de onderzoeksliteratuur heb gezien. En ik heb gemerkt dat juist deze volledigheid essentieel is geweest in mijn eigen genezing. Leren triggers te herkennen, een herinnering zoeken die past bij de opgeroepen gevoelens of gedachten, en vervolgens met die herinnering vier verwerkingsstappen zetten: wat gebeurde er, wat voelde ik, wat dacht ik (toen en nu) en wat had ik nodig. Met slechts een deel van deze stappen, zoals in exposure, EMDR, CPT of self-trauma therapy, kon ik niet uit de angst en de pijn komen — maar met alle stappen wel. Alleen met het zetten van al deze stappen kwam ik daar waar het mij in mijn therapie om ging: dat de angst en de pijn verdwenen. En niet te vergeten: daarvoor moest ik al deze stappen dagelijks toepassen.

Aangezien ik geen uitzonderlijk geval was met de symptomen waarvan ik last had, zijn er misschien meer mensen bij wie therapie op dezelfde manier werkt als bij mij. Wellicht hebben meer mensen die kampen met verschijnselen van een complexe posttraumatische stress-stoornis baat bij een therapiemethode waarin alle bovengenoemde stappen zijn verwerkt.

Ik hoop daarom dat er, naast het bestaande wetenschappelijk onderzoek naar onderdelen van de therapie zoals ik die heb gedaan, onderzoek zal komen naar deze manier van werken als geheel. Ik hoop ook dat er meer hulpverleners opgeleid zullen worden om op deze manier mensen met een misbruikgeschiedenis te helpen hun ervaringen te verwerken, zodat niemand meer in z’n eentje een therapie hoeft te doen, zoals ik dat heb gedaan. Bovenal hoop ik dat meer slachtoffers daardoor een beter leven zullen krijgen.

Literatuurverwijzingen

1.

Stettbacher, J. K. (1990). Als lijden al zin heeft: De genezende ontmoeting met de eigen geschiedenis. Houten: Unieboek.

Stettbacher, J. K. (1990). Wenn Leiden einen Sinn haben soll: Die heilende Begegnung mit der eigenen Geschichte. Hamburg: Hoffmann und Campe Verlag.

2.

Jenson, J. (1996). Op weg naar je ware zelf: Een stap voor stap gids om de gevolgen van fysieke, emotionele of seksuele mishandeling in de kindertijd te boven te komen. Houten, Van Holkema & Warendorf/Unieboek.

Jenson, J. (1995). Reclaiming your life: A step-by-step guide to using regression therapy to overcome the effects of childhood abuse. New York: Dutton.

3.

Herman, J. L. (1992). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5, 377-391.

Herman, J. L. (1993). Trauma en herstel: De gevolgen van geweld – van mishandeling thuis tot politiek geweld. Amsterdam: Wereldbibliotheek.

4.

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

5.

Alpert, J. L., Brown, L. S., & Courtois, C. A. (1998). Symptomatic clients and memories of childhood abuse: What the trauma and child sexual abuse literature tells us. Psychology, Public Policy, and Law, 4, 941–995.

Chu, J. A. (1998). Rebuilding shattered lives: Treating complex post-traumatic and dissociative disorders. New York: John Wiley & Sons, Inc.

Van der Kolk, B. A., Fisler, R. E. (1995). Dissociation and the fragmentary nature of traumatic memories: Overview and exploratory study. Journal of Traumatic Stress, 8, 505-525.

Van der Kolk, B. A., & Van der Hart, O. (1991). The intrusive past: The flexibility of memory and the engraving of trauma. American Imago, 48, 425–454.

6.

Van der Kolk, B. A., Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S., & Spinazzola, J. (2005). Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to trauma. Journal of Traumatic Stress, 18, 389–399.

7.

Briere, J. & Zaidi, L. Y. (1989). Sexual abuse histories and sequelae in female psychiatric emergency room patients. American Journal of Psychiatry, 146, 1602-1606.

Chu, J. A., & Dill, D. L. (1990). Dissociative symptoms in relation to childhood physical and sexual abuse. American Journal of Psychiatry, 174, 887-892.

Darves-Bornoz, J. M., Lemperiere, T., Degiovanni, A., & Gaillard, P. (1995). Sexual victimization in women with schizophrenia and bipolar disorder. Social Psychiatry Psychiatric Epidemiology, 30, 78-84.

8.

Briere, J., & Runtz, M. (1987). Post sexual abuse trauma: Data and implications for clinical practice. Journal of Interpersonal Violence, 2, 367-379.

Briere, J. & Zaidi, L. Y. (1989). Sexual abuse histories and sequelae in female psychiatric emergency room patients. American Journal of Psychiatry, 146, 1602-1606.

Stinson, M. H., & Hendrick, S. S. (1992). Reported sexual abuse in university counseling center clients. Journal of Counseling Psychology, 39, 370-374.

9.

Chard, K.M. (2005). An evaluation of cognitive processing therapy for the treatment of posttraumatic stress disorder related to childhood sexual abuse. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 965-971.

Resick, P. A., Galovski, T. E., Uhlmansiek, M. O., Scher, C. D., Clum, G. A., & Young X. Y. (2008). A randomized clinical trial to dismantle components of cognitive processing therapy for posttraumatic stress disorder in female victims of interpersonal violence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 243-258.

Resick, P. A., Nishith, P., Weaver, T. L., Astin, M. C., & Feuer, C. A. (2002). A comparison of cognitive-processing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 867–879.

10.

Dass-Brailsford (2007). Models of trauma treatment. Van het internet gehaald. Website: http://www.sagepub.com/upm-data/14228_Chapter3.pdf

Herman, J. L. (1993). Trauma en herstel: De gevolgen van geweld – van mishandeling thuis tot politiek geweld. Amsterdam: Wereldbibliotheek.

Briere, J. (2002). Treating adult survivors of severe childhood abuse and neglect: Further development of an integrative model. In J. E. B. Myers, L. Berliner, J. Briere, T. Reid, & C. Jenny (Eds.). The APSAC handbook on child maltreatment, 2nd ed. Newbury Park, CA: Sage Publications.

11.

Dass-Brailsford (2007). Models of trauma treatment. Van het internet gehaald. Website: http://www.sagepub.com/upm-data/14228_Chapter3.pdf

Foa, E. B., Davidson, J. R. T., & Frances, A. (Eds.) (1999). The expert consensus guideline series: Treatment of post-traumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 60 supplement 16, 4–76.

Minnen, A. van (2008). Wie durft? Nijmegen. Van het internet gehaald. Website: http://dare.ubn.ru.nl/bitstream/2066/45166/1/45166_wie_du.pdf

Zoellner, L. A., Feeny, N. C., Bittinger, J. N., Bedard-Gilligan, M. A., Slagle, D. M., Post, L. M., & Chen, J. A. (2011). Teaching trauma-focused exposure therapy for PTSD: Critical clinical lessons for novice exposure therapists. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 3, 300-308.

12.

Rogers, S., & Silver, S. (2002). Is EMDR an exposure therapy? A review of trauma protocols. Journal of Clinical Psychology, 58, 43-59.

Sachsse, U., Vogel, C., & Leichsenring, F. (2006). Results of psychodynamically oriented trauma-focused inpatient treatment for women with complex posttraumatic stress disorder (PTSD) and borderline personality disorder (BPD). Bulletin of the Menninger Clinic, 70, 125-144.

Shapiro, F. (2002). EMDR 12 years after its introduction: Past and future research. Journal of Clinical Psychology, Vol 58, 1-22.

Van der Kolk, B. A. (2001). The assessment and treatment of complex PTSD. In: Yehuda, R., (Ed.), Traumatic stress. Washington, DC: American Psychiatric Press. Van het internet gehaald, website: http://www.traumacenter.org/products/pdf_files/Complex_PTSD.pdf

13.

Chard, K.M. (2005). An evaluation of cognitive processing therapy for the treatment of posttraumatic stress disorder related to childhood sexual abuse. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 965-971.

Marks, I., Lovell, K., Noshirvani, H., Livanou, M., & Thrasher, S. (1998). Treatment of posttraumatic stress disorder by exposure and/or cognitive restructuring: A controlled study. Archives of General Psychiatry, 55, 317–325.

McDonagh, A., Friedman, M., McHugo, G., Ford, J., Sengupta, A., Mueser, K., . . . Descamps, M. (2005). Randomized trial of cognitive-behavioral therapy for chronic posttraumatic stress disorder in adult female survivors of childhood sexual abuse. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 515–524.

Resick, P. A., Galovski, T. E., Uhlmansiek, M. O., Scher, C. D., Clum, G. A., & Young X. Y. (2008). A randomized clinical trial to dismantle components of cognitive processing therapy for posttraumatic stress disorder in female victims of interpersonal violence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 243-258.

Tarrier, N., & Sommerfield, C. (2004). Treatment of chronic PTSD by cognitive therapy and exposure: 5-Year follow-up. Behavior Therapy, 35, 231-246.

Wright, C. V., Collinsworth, L. L., Fitzgerald, L. F. (2010). Why did this happen to me? Cognitive schema disruption and posttraumatic stress disorder in victims of sexual trauma. Journal of Interpersonal Violence, 25, 1801–1814.

14.

Briere, J. (2002). Treating adult survivors of severe childhood abuse and neglect: Further development of an integrative model. In J. E. B. Myers, L. Berliner, J. Briere, T. Reid, & C. Jenny (Eds.). The APSAC handbook on child maltreatment, 2nd ed. Newbury Park, CA: Sage Publications.

Briere, J. & Scott, C. (2006). Principles of trauma therapy: A guide to symptoms, evaluation and treatment. Van het internet gehaald. Website: http://books.google.nl/books?id=bvKDOiGtMHYC&pg=PA58&lpg=PA58&dq=BIPD+briere&source=bl&ots=ggBhfLV0Vj&sig=BppUuCTRrn7mEX–wfUMF9kqYrQ&hl=nl&sa=X&ei=I1wqT9f7Ec7RsgbK7rzrDA&ved=0CCIQ6AEwAA#v=onepage&q=BIPD%20briere&f=false

15.

Brewin, C. R. (2001). A cognitive neuroscience account of posttraumatic stress disorder and its treatment. Behaviour Research and Therapy, 39, 373–393.

Ehlers, A., Clark, D. M. Hackmann, A., McManus, F., & Fennell, M. (2005). Cognitive therapy for post-traumatic stress disorder: Development and evaluation. Behaviour Research and Therapy, 43, 413–431.

Grey, N., Young, K., & Holmes, E. (2002). Cognitive restructuring within reliving: A treatment for peritraumatic emotional “hotspots” in posttraumatic stress disorder. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 30, 37-56.

Lee, D. A., Scragg, P., & Turner, S. (2001). The role of shame and guilt in traumatic events: A clinical model of shame-based and guilt-based PTSD. British Journal of Medical Psychology, 74, 451–466.

16.

Devilly, G. J., & Spence, S. H. (1999). The relative efficacy and treatment distress of EMDR and a cognitive-behavior trauma treatment protocol in the amelioration of posttraumatic stress disorder. Journal of Anxiety Disorders, 13, 131-157.

Lee, C., Gavriel, H., Drummond, P., Richards, J., & Greenwald, R. (2002). Treatment of PTSD: Stress inoculation training with prolonged exposure compared to EMDR. Journal of Clinical Psychology, 58, 1071–1089.

Seidler, G. H., & Wagner, F. E. (2006). Comparing the efficacy of EMDR and trauma-focused cognitive-behavioral therapy in the treatment of PTSD: A meta-analytic study. Psychological Medicine, 36, 1515–1522.

Taylor, S., Thordarson, D. S., Maxfield, L., Fedoroff, I.C., Lovell, K., Ogrodniczuk, J. (2003). Comparative efficacy, speed, and adverse effects of three PTSD treatments: Exposure therapy, EMDR, and relaxation training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 330–338.

Van der Kolk, B. A., Spinazolla, J., Blaustein, M. E., Hopper, J. W., Hopper, E. K, Korn, D. L., & Simpson, W. B. (2007). A randomized clinical trial of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), fluoxetine, and pill placebo in the treatment of posttraumatic stress disorder: Treatment effects and long-term maintenance. Journal of Clinical Psychiatry, 68, 37–46.

17.

Edmond, T., Rubin, A., Wambach, K. G. (1999). The effectiveness of EMDR with adult female survivors of childhood sexual abuse. Social Work Research, 23, 103-116.

Van der Kolk, B. A., Spinazolla, J., Blaustein, M. E., Hopper, J. W., Hopper, E. K, Korn, D. L., & Simpson, W. B. (2007). A randomized clinical trial of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), fluoxetine, and pill placebo in the treatment of posttraumatic stress disorder: Treatment effects and long-term maintenance. Journal of Clinical Psychiatry, 68, 37–46.

18.

Dass-Brailsford (2007). Models of trauma treatment. Van het internet gehaald. Website: http://www.sagepub.com/upm-data/14228_Chapter3.pdf

Briere, J. (2006). Assessing Trauma and Posttraumatic Outcomes. Van het internet gehaald. Website: http://www.sagepub.com/upm-data/14228_Chapter3.pdf

Courtois, C. A. (2004). Complex trauma, complex reactions: Assessment and treatment. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41, 412–425.

Zoellner, L. A., Feeny, N. C., Bittinger, J. N., Bedard-Gilligan, M. A., Slagle, D. M., Post, L. M., & Chen, J. A. (2011). Teaching trauma-focused exposure therapy for PTSD: Critical clinical lessons for novice exposure therapists. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 3, 300-308.

19.

Hout, M. van den, & Engelhard, I. (2011). Hoe het komt dat EMDR werkt. Van het internet gehaald. Website: http://emdrberoepsopleiding.nl/wp-content/uploads/Van-den-Hout-en-Engelhard_Hoe-het-komt-dat-EMDR-werkt-2011.pdf

20.

Foa, E. B., Dancu, C. V., Hembree, E. A., Jaycox, L. H., Meadows, E. A., & Street, G. P. (1999). A comparison of exposure therapy, stress inoculation training, and their combination for reducing post-traumatic stress disorder in female assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 194–200.

Keane, T. M., Fairbank, J. A., Caddell, J. M., & Zimmering, R. T. (1989). Implosive (flooding) therapy reduces symptoms of PTSD in Vietnam combat veterans. Behavior Therapy, 20, 140-153.

Schnurr, P. P., Friedman, M. J., Engel, C. C., Foa, E. B., Shea, T., Chow, B. K., . . . Bernardy, N. (2007). Cognitive-behavioral therapy for posttraumatic stress disorder in women: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 297, 820–830.

21.

Briere, J. (2002). Treating adult survivors of severe childhood abuse and neglect: Further development of an integrative model. In J. E. B. Myers, L. Berliner, J. Briere, T. Reid, & C. Jenny (Eds.). The APSAC handbook on child maltreatment, 2nd ed. Newbury Park, CA: Sage Publications.

Chu, J. A. (1998). Rebuilding shattered lLives: Treating complex post-traumatic and dissociative disorders. New York: John Wiley & Sons, Inc.

Cloitre, M., Koenen, K. C., Cohen, L. R., & Han, H. (2002). Skills training in affective and interpersonal regulation followed by exposure: A phase-based treatment for PTSD related to childhood abuse. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 1067–1074.

Scott, M. J., & Stradling, S. G. (1997). Client compliance with exposure treatments for posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 10, 523–526.

Van der Kolk, B. A. (2001). The assessment and treatment of complex PTSD. In: Yehuda, R., (Ed.), Traumatic stress. Washington, DC: American Psychiatric Press. Van het internet gehaald. Website: http://www.traumacenter.org/products/pdf_files/Complex_PTSD.pdf

22.

Schnurr, P. P., Friedman, M. J., & Foy, D. W. (2003). Randomized trial of trauma-focused group therapy for posttraumatic disorder: Results from a Department of Veterans Affairs cooperative study. Archives of General Psychiatry, 60(5), 481-489.

 

23.

Foa, E. B., Zoellner, L. A., Feeny, N. C., Hembree, E. A., & Alvarez-Conrad, J. (2002). Does imaginal exposure exacerbate PTSD symptoms? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(4), 1022-1028.

Minnen, A. van (2008). Wie durft? Nijmegen. Van het internet gehaald. Website: http://dare.ubn.ru.nl/bitstream/2066/45166/1/45166_wie_du.pdf

Zoellner, L. A., Feeny, N. C., Bittinger, J. N., Bedard-Gilligan, M. A., Slagle, D. M., Post, L. M., & Chen, J. A. (2011). Teaching trauma-focused exposure therapy for PTSD: Critical clinical lessons for novice exposure therapists. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 3, 300-308.

24.

Cohen, J. N. (2008). Using feminist, emotion-focused, and developmental approaches to enhance cognitive-behavioral therapies for posttraumatic stress disorder related to childhood sexual abuse. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 45, 227-246.

McDonagh, A., Friedman, M., McHugo, G., Ford, J., Sengupta, A., Mueser, K., . . . Descamps, M. (2005). Randomized trial of cognitive-behavioral therapy for chronic posttraumatic stress disorder in adult female survivors of childhood sexual abuse. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 515–524.

Sachsse, U., Vogel, C., & Leichsenring, F. (2006). Results of psychodynamically oriented trauma-focused inpatient treatment for women with complex posttraumatic stress disorder (PTSD) and borderline personality disorder (BPD). Bulletin of the Menninger Clinic, 70, 125-144.

25.

Briere, J. (2002). Treating adult survivors of severe childhood abuse and neglect: Further development of an integrative model. In J. E. B. Myers, L. Berliner, J. Briere, T. Reid, & C. Jenny (Eds.). The APSAC handbook on child maltreatment, 2nd ed. Newbury Park, CA: Sage Publications.

Cloitre, M., Koenen, K. C., Cohen, L. R., & Han, H. (2002). Skills training in affective and interpersonal regulation followed by exposure: A phase-based treatment for PTSD related to childhood abuse. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 1067–1074.

Courtois, C. A. (2004). Complex trauma, complex reactions: Assessment and treatment. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41, 412–425.

Ford, J. D., Courtois, C. A., Steele, K., van der Hart, O., & Nijenhuis, E. R. S. (2005). Treatment of complex posttraumatic self-dysregulation. Journal of Traumatic Stress, 18, 437–447.

Herman, J. L. (1993). Trauma en herstel: De gevolgen van geweld – van mishandeling thuis tot politiek geweld. Amsterdam: Wereldbibliotheek.

International Society for the Study of Dissociation (2011). Guidelines for treating dissociative identity disorder in adults, third revision. Journal of Trauma & Dissociation, 12, 115–187.

Van der Kolk, B. A. (2001). The assessment and treatment of complex PTSD. In: Yehuda, R., (Ed.), Traumatic Stress. Washington, DC: American Psychiatric Press. Van het internet gehaald. Website: http://www.traumacenter.org/products/pdf_files/Complex_PTSD.pdf

26.

Stettbacher, J. K. (1995), in per post gestuurde aanvullende informatie over zijn therapiemethode.

27.

Minnen, A. van (2008). Wie durft? Nijmegen. Van het internet gehaald. Website: http://dare.ubn.ru.nl/bitstream/2066/45166/1/45166_wie_du.pdf

28.

Brewin, C. R., Andrews, B., & Rose, S. (2000). Fear, helplessness and horror in posttraumatic stress disorder: Investigating DSM-IV Criterion 2A in victims of violent crime. Journal of Traumatic Stress, 13, 499–509.

Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 319-345.

Holmes, E. A., Grey, N., Young, K. A. D., (2005). Intrusive images and “hotspots” of trauma memories in posttraumatic stress disorder: An exploratory investigation of emotions and cognitive themes. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36, 3–17.

Lee, D. A., Scragg, P., & Turner, S. (2001). The role of shame and guilt in traumatic events: A clinical model of shame-based and guilt-based PTSD. British Journal of Medical Psychology, 74, 451–466.

29.

Grey, N., Young, K., & Holmes, E. (2002). Cognitive restructuring within reliving: A treatment for peritraumatic emotional “hotspots” in posttraumatic stress disorder. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 30, 37-56.

Van der Kolk, B. A. (2001). The assessment and treatment of complex PTSD. In: Yehuda, R., (Ed.), Traumatic stress. Washington, DC: American Psychiatric Press. Van het internet gehaald. Website: http://www.traumacenter.org/products/pdf_files/Complex_PTSD.pdf

30.

Rogers, S., & Silver, S. (2002). Is EMDR an exposure therapy? A review of trauma protocols. Journal of Clinical Psychology, 58, 43-59.

Shapiro, F. (2002). EMDR 12 years after its introduction: Past and future research. Journal of Clinical Psychology, Vol 58, 1-22.

Van der Kolk, B. A., Spinazolla, J., Blaustein, M. E., Hopper, J. W., Hopper, E. K, Korn, D. L., & Simpson, W. B. (2007). A randomized clinical trial of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), fluoxetine, and pill placebo in the treatment of posttraumatic stress disorder: Treatment effects and long-term maintenance. Journal of Clinical Psychiatry, 68, 37–46.

31.

Gold, S.N. (2009). Contextual therapy. In Courtois, C. A., & Ford, J. D. (Eds.), Treating complex traumatic stress disorders: An evidence-based guide. New York: The Guilford Press.